NEWS

V dňoch 12. – 16. júna 2020 prebehol 80th Scientific Sessions of American Diabetes Association (ADA). Ide vždy o akciu tešiacu sa veľkému záujmu, lebo ide o najväčšie odborné podujatie venované diabetu prinášajúce najnovšie novinky z oblasti výskumu až po klinickú prax. Vzhľadom na pandému COVID prvý krát v 80-ročnej histórii prebehlo celé odborné podujatie výlučne vo virtuálnej podobe. Niekoľko vecí, ktoré ma zaujali s presahom aj do klinickej praxe.

Štúdie Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) aj keď prebehli už v minulosti, stále nám majú čo povedať (Fahrmann, E.R. & Driscoll, H., Huntington, WV, USA). Do štúdie DCCT bolo pôvodne zaradených 1441 jedincov vo veku 13-39 rokov. Samotná DCCT štúdia potvrdila relatívny vplyv glykozylovaného hemoglobínu HbA_1c a ochorenia obličiek na výskyt kardiovaskulárnych ochorení (CVO) v závislosti na trvaní diabetu 1. typu (DM1). Do skupiny CVO boli zaradené fatálny/nefatálny infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, tichý infarkt, revaskularizácia, potvrdená angína a kongestívne srdcové zlyhanie. Ktoré ďalšie rizikové faktory sú významné z hľadiska CVO na základe pokračujúceho 30 ročného sledovania (follow-up). V primárnej sledovanej skupine (726 jedincov z ktorých u 69 bolo diagnostikované CVO) v čase zaradenia do štúdie (priemerné trvanie DM1 2,6 roka a bez retinopatie) boli najvýznamnejšie rizikové faktory vek v čase zaradenia do štúdie, časovo závisly priemerný glykozylovaný hemoglobín HbA_1c, časovo závislé aktuálne hodnoty triglyceridov a časovo závislý priemerný systolický tlak krvi. S trvaním ochorenia rástol relatívny význam uvedených rizikových faktorov.

V sekundárnej sledovanej skupine (715 jedincov z ktorých u 115 bolo diagnostikované CVO) v čase zaradenia do štúdie (priemerné trvanie DM1 8,6 roka a prítomnosť miernej a stredne závažnej retinopatie ) boli najvýznamnejšie rizikové faktory vek v čase zaradenia do štúdie, časovo závislý priemerný systolický tlak krvi, výskyt ťažkej hypoglykémie,  časovo závislý priemerný glykozylovaný hemoglobín HbA_1c. K ďalším závažným rizikovým faktorom patrili napríklad prítomnosť autonómnej neuropatie, stupeň závažnosti retinopatie v čase zaradenia do štúdie. Ukázalo sa, že v tejto skupine trvanie DM1 nepatrilo medzi rizikové faktory.

Môžeme zhrnúť, že relatívny význam rizikových faktorov u diabetikov 1. typu sa mení s prítomnosťou mikrovaskulárnych komplikácií diabetu a mení sa tiež v čase.

Analýza veľkého množstva dát potvrdila dlho diskutovaný vzťah medzi frekvenciou kardiovaskulárnych príhod a výskytom hypoglykémie u 4 882 710 pacientov s diabetom 2. typu (Alaber, O.A. et al., Cleveland, OH, USA).  Pacienti s počtom hypoglykémií >5 za rok v porovnaní s kontrolnou skupinou pacientov 1-5 hypoglykémiami za rok mali štatisticky významný vyšší výskyt kardiovaskulárnych príhod (OR=1,61, 95% CI=1,558-1,663). Pri detailnejšej analýze štatisticky významný rozdiel bol vo výskyte arytmií, akútneho infarktu myokardu a cerebrovakulárnych príhod. Výsledky ukazujú, že prevencia hypoglykémií u pacientov s diabetom 2. typu (nielen u nich) musí byť jednou z priorít ich liečby.

Identifikácia rizikových jedincov z hľadiska vzniku diabetu 1. typu má veľký význam (Felton, J.L. et al., Indianapolis, IN, USA,  Dubai, United Arab Emirates, Hines, IL, USA, Miami, FL, USA). Umožňoje nám potencionálne zaradiť tieto osoby do rôznych preventívnych programov. Tradičný prístup je založený na meraní funkčnosti B-buniek pankreasu s využitím orálneho glukózového tolerančného testu (OGTT) a hyperglykemických clampových techník. Uvedený postup je však časovo a finančne náročný a invazívny. Ako sľubnou alternatívou sa ukazuje použitie matematického modelu homeostasis model assessment (HOMA2β) test (dostupný na internete). Celý postup je založený na meraní glykémie na lačno a inzulínu v jednom časovom bode. Uvedený model je často používaný v prípade diabetu 2. typu. Sledovanú skupinu tvorilo 6598 nediabetických jedincov (priemerný vek 17,2 ± 12,8 rokov) príbuzných 1. stupňa pacientov s DM1 zaradených do štúdie TrialNet Pathway to Prevention cohort. Z tejto skupiny 40,2 % (2652 osôb) malo zistenú jednu autoprotilátku typickú pre DM1 a 57,5 % (3794 osôb) malo ≥2 autoprotilátok spojených s ochorením DM1. Pri zohľadnení veku, pohlavia, HLA genotypu a BMI indexu skupina s hodnotami HOMA2β v najnižšom tercile má významne zvýšené riziko DM1 oproti skupine s hodnotami v najvyššim tercile. Platí to rovnako pre skupinu s jednou prítomnou autoprotilátkou (HR=1,91, 95% CI=1,12-3,24, p=0,017), ≥2 autoprotilátkami (HR=2,43, 95% CI=2,03-2,91, p<0,001), resp. spolu (HR=2,36, 95% CI=1,99-2,79, p<0,001). Vzniká otázka, do akej miery sa nám otvára nová reálna možnosť stratifikácie rizikových jedincov z hľadiska vzniku DM1 a o jej použiteľnosti v klinickej praxi. Budeme môcť takto využívať oveľa lepšie a cielenejšie možnosti prevencie DM1?

Vzťah medzi kontrolou glykémie a mortalitou a/alebo výskytom veľkých aterosklerotických makrovaskulárnych príhod je už dlhodobo v strede záujmu aj u diabetu 1. typu (Miller, R.G. et al., Pittsburgh, PA, USA). Preto vždy s veľkým záujmom sa stretne prezentovanie výsledkov dlhodobých štúdií. Jedným z takýchto dlhodobých projektov je Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications (EDC) study. Ide o prospektívnu štúdiu do ktorej boli zaradené deti s diabetom 1. typu vo veku <17 rokov a s dĺžou sledovania 28 rokov (priemer 21 rokov). Jedným z parametrov, ktorý sa dlhodobo meral bol glykozylovaný hemoglobín HbA_1c a to pri vstupe do štúdie a po 2, 4, 6, 8, 15 a 22 rokoch. Bolo identifikovaných niekoľko trajektórií zmien hodnôt  HbA_1c v čase. Podľa označenia autorov je možné vytvoriť 5 skupín – dlhodobo nízke hodnoty HbA_1c (7-8 % počas celého obdobia sledovania), dlhodobo stredné hodnoty HbA_1c (okolo 9 %), dlhodobo vysoké hodnoty HbA_1c (10-11 %), postupné zlepšovanie hodnôt HbA_1c (pokles z hodnôt okolo 10 % počas prvých 5 rokov od zaradenia do štúdie na hodnoty okolo 8 % za obdobie posledných 7 rokov trvania štúdie) a postupné zhoršenie hodnôt HbA_1c (nárast hodnôt z 8-9 % počas prvých 8-9 rokov od zaradenia do štúdie na okolo 13 % za obdobie posledných 7 rokov trvania štúdie). Uvedený historický vývoj hodnôt glykozylovaného hemoglobínu nezávisel na veku, pohlaví, veku diagnostikovania ochorenia, dĺžke trvania DM1, vzdelaní a dávkach inzulínu. Zaujímavou skutočnoťou bolo zistenie, že len v skupine v ktorej došlo k postupnému zlepšovaniu hodnôt HbA_1c a v skupine s trvale vysokými hodnotami HbA_1c došlo k štatisticky významnému nárastu mortality a výskytu veľkých aterosklerotických makrovaskulárnych príhod v porovnaní so skupinou s dlhodobo nízkymi hodnotami HbA_1c. Napriek postupnému zlepšovanie kontroly glykémie (vyjadrené hodnotami HbA_1c) negatívny vply nedostatočnej kontroly glykémie pretrvával aj po mnohých rokoch. Ukazuje sa, že neexistuje obdobie v liečbe DM1 v ktorom by sme mohli aj keď len trochu „zvoľniť“ kontrolu glykémie bez toho, aby sa nezvyšovalo riziko komplikácií v budúcnosti.   

MUDr. Agnesa Okkelová

Literatúra:

diabetes.diabetesjournals.org/content/69/Supplement_1 [on line, 24. 6. 2020]: Diabetes, June 2020, 69(Supplement 1)